Tarih:

Numuneyi Alan Kurum ________________________

________________________

Numuneye esas Resmi Talep Yazısının

Tarihi :                    Sayısı :

Numune Alınan Yer

Tesisin Adı: ___________________________________________________

Tesisin Adresi:  ________________________________________________  

_____________________________________________________________ 

 Tel:_________________Fax:_________________

Vergi Dairesi:____________________Vergi No:________________

Numunenin

Cinsi : ___________________________

Alınış Tarihi:___/____/_____  Saati:___:___  / ___:___  

Alma Noktası:___________________________________

Alınış Amacı :__________________________________

Şahit Numune Teslimi:   İstenmemiştir   İstenmiştir

______ adet numune alınmış olup, _____ adet şahit numune teslim edilmiştir.

Hava Durumu:               Hava Sıcaklığı:           °C     Koordinatlar:

Arazi Ölçümleri

Su/Atıksu Numunesi

  SKKY Sektör Tablo No: _______________________________________________________                                                 Alınış Şekli :    Anlık 

Numune Sıcaklığı: ________°C          pH:_________        Elekteriksel İletkenlik: ________ µS/cm ____     Tuzluluk: %_o : ______                      Kompozit 2 saatlik

Oksijen Doygunluğu: ______             Derinlik: ______m                Debi: ________  Kompozit 24 saatlik

Toprak

Numunesi

Toprak kirliliğine sebep olan madde veya tesis vb.: ________________________________________________________________________________________

Ziraat Yapılıyor :  EVET(  Sulu     Kuru )          HAYIR                Numunenin temsil ettiği tarla veya arazi  büyüklüğü : _______________________________

Katı Atık    

Numunesi

 Cinsi:   Evsel    Endüstriyel     Evsel ve Endüstriyel                      

Yakıt Numunesi

Cinsi:________________________________________________________________________________________

Numune Kapları

Kap No

Numune Kabı Cinsi

Numune Miktarı

Bakılacak Parametre(ler)

Koruma Önlemi

Özel Notlar

İşbu tutanak tarafımızca imza altına alınmış olup, yukarıda nitelikleri belirtilen numune tesis sahibi veya vekil gözetiminde yerinde alınarak ambalajlanmış ve mühürlenmiştir.

Tutanağın ek sayfası                vardır (… sayfa)        yoktur                           

Yetkili İmzalar

Numune Alınan Yerin Sahibi veya Yetkilisi